Polysomnographie patient externe

En remplissant ce formulaire en ligne vous allez pouvoir générer un document PDF à imprimer.

Cette fiche est à remplir par le médecin prescripteur pour les demandes d’enregistrement par polysomnographie.

Elle est à joindre par courrier avec un chèque de 390euros à l’ordre de Centre Interdisciplinaire du Sommeil correspondant à la pose et la dépose du matériel Cidelec de polysomnographie par le technicien à domicile et à l’interprétation de l’examen.

Une feuille de soin sera envoyée directement au domicile du patient.Le patient sera directement contacté par le technicien pour la prise de rendez-vous.Les résultats seront envoyés au praticien et au patient dans un délai de 15 jours une fois l’enregistrement réalisé.

  • Médecin prescripteur

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