Polysomnographie patient externe

En remplissant ce formulaire en ligne vous allez pouvoir générer un document PDF à imprimer.

Cette fiche est à remplir par le médecin prescripteur pour les demandes d’enregistrement par polysomnographie.

Elle est à joindre par courrier avec un chèque de 390euros à l’ordre de Centre Interdisciplinaire du Sommeil correspondant à la pose et la dépose du matériel Cidelec de polysomnographie par le technicien à domicile et à l’interprétation de l’examen.

Le devis à signer et valider sera également généré à partir de ce formulaire pour faciliter vos démarches.

Une feuille de soin sera envoyée directement au domicile du patient.Le patient sera directement contacté par le technicien pour la prise de rendez-vous.Les résultats seront envoyés au praticien et au patient dans un délai de 15 jours une fois l’enregistrement réalisé.

  • Médecin prescripteur

  • Patient

  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA
  • Horaires de sommeil

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